اینجانب ....... با کدملی ........ کلیه مفاد و شرایط عمومی و خصوصی بیمه نامه درخواستی با مشخصات فوق الذکر را خوانده و قبول دارم و بدینوسیله اعلام می دارم که به کلیه سوالات با صداقت پاسخ داده و با اطلاع از قوانین و مقررات حاکم بر قرارداد تأیید می‌نمایم که هر گونه اظهار خلاف واقع موجب ابطال این قرارداد خواهد شد. هرگاه مفاد بيمه نامه و اوراق الحاقی با موافقت هايی که بين طرفين به عمل آمده است مطابقت نداشته باشد بيمه گذار موظف است ظرف 15 روز از تاريخ دريافت بيمه نامه يا الحاقيه بطور کتبی تقاضای اصلاح نمايد و گرنه اوراق مذکور قطعی تلقی خواهد شد.